건강 진단서 병록번호 연번 주민등록번호 -	원부대조필 인

성명			성별		생년월일				연령
주소					전화
병 명
소견		위 사람은 ｢유아교육법｣ 제22조의2 및 ｢초‧중등교육법｣ 제21조의2에 따른 결격사유 확인과 관련하여 마약, 대마, 향정신성의약품 중독자가 아님을 진단함 위의 판단은 진단일 현재의 의학적 검사와 아래 표시한 검사 결과에 근거한 것임
비고
용도		자격취득 결격사유 확인용				진단일
진단을 위해 시행한 검사		□ TBPE □ 진단시약검사 □ 기 타( )

발   행   일 :

의 료  기 관 :

주소 및 명칭 :

전화 및 FAX :

면 허  번 호 :  제              호     의사성명            (인)

※ 상기 진단서는 예시로, 의료기관에 따라 양식이 달라질 수 있음